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弘扬柯棣华精神  培育高素质医护人才

Carry forward the spirit of Ke Dihua and cultivate high-quality medical personnel

注册护士资格证用表:健康体检表

2008-05-23

45


附件4:
护士注册健康体检表


姓    名

性  别

出生年月

半年内免冠
1寸照片
身份证号码

联系电话

  工作单位(毕业院校)
石家庄柯棣华医学中等专业学校
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□           
癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□   
吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□
慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□
传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□
血压
   /     mmHg
心脏

医师意见
 
签字
呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

身高
      cm
体重
      Kg
医师意见
 
 
签字
皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

裸眼视力
矫正视力
色觉功能
医师意见
 
签字
眼底

其他


听力
左耳        米         右耳        米
医师意见
 
 
签字
唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查
                                           医师签名:
胸部X线检查
                                     医师签名:
腹部超声检查
                                     医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
                                      
 
体检医院公章          
   主检医师签字:                              年      月    日














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